Fale com a SBCe Destaques do 58th Annual Scientific Meeting da American Headache Society.
Por Dra. Maike Blaya, Flórida, EUA
Anualmente é realizada pela American Headache Society (AHS) um encontro entre especialistas de cefaleia de todo o mundo por 4 dias. Além do aprendizado e atualização em Cefaleia, também é uma excelente oportunidade para ampliar o network entre neurologistas interessados em “Dor de Cabeça” e compartilhar experiências de pacientes.
O encontro a cada ano torna-se maior, este último de Junho, em San Diego, contou com 850 participantes.
A American Headache Society possui 1.122 membros e 298 são certificados pela UCNS.
O assunto mais importante nesta conferência foi, em minha opinião, os novos tratamentos que estão surgindo para enxaqueca e outras sÃndromes de enxaqueca primária. Segundo Dr. Goadsby: “É um grande momento no campo na CEFALEIA.”.
Finalmente teremos medicamentos projetados especificamente para os pacientes com migrânea, os antagonistas do receptor de CGRP. Outro avanço são as opções de terapias não-medicamentosas. Muitos aparelhos transcutâneos foram apresentados, sendo que dois deles já têm aprovação nos Estados Unidos.
Os recursos abaixo destacam alguns dos estudos que surgiram da conferência:
Aparelhos de Neuromodulação
1 - Estimulador não-invasivo de nervo vago (nVNS, GammaCore, ElectroCore)
Aprovado no Canadá e no Reino Unido, atualmente indisponÃvel nos Estados Unidos e não aprovado pelo FDA. Limitado para uso em pesquisas pela lei americana.
Imagem extraÃda de Medscape.com
Trata-se de uma excelente terapia adjunta para enxaqueca e cefaleia em salvas.
Os pacientes com enxaqueca geralmente apresentam disritmia tálamo-cortical com habituação deficiente às respostas corticais.
O nVNS com GammaCore pode normalizar a habituação visual de potencial evocado em pacientes migranosos, sugerindo que o aparelho pode modular potencialmente a resposta tálamo-cortical.
Esta modulação é indicador preditivo de resposta terapêutica?
Mais estudos serão necessários para esta definição.
Estudo PREVA: Estudo prospectivo randomizado e controlado do nVNS para prevenção de cefaleia em salvas crônica. Um grupo recebeu atendimento padrão para tratamento de cefaleia em salvas com nVNS. Após duas semanas de tratamento, a frequência da crise foi significativamente menor no grupo que recebeu nVNS com tratamento padrão, comparado aos pacientes tratados somente o atendimento padrão.
O modelo animal de cefaleia intracraniana aguda demonstrou o mecanismo potencial para eficácia deste aparelho. O estÃmulo do ramo cervical do nervo vago inibe a ativação nociceptiva aguda dos neurônios trigeminovasculares centrais.
Akerman S; Simon B; Romero-Reyes M. Vagus nerve stimulation inhibits acute intracranial dural-nociceptive activation of central trigeminovascular neurons.
1 - EstÃmulo externo do Nervo trigêmio (E-TNS, CEFALY)
Aparelho transcutâneo colocado sobre a fronte e o nervo supraorbital para tratamento de cefaleia aguda. Aprovado pelo FDA.
2 - Estimulador Vestibular
Outro aparelho apresentado nesta conferência, sob investigação, utiliza estÃmulos calóricos vestibulares variados, sendo não-invasivo e possibilitando auxÃlio na enxaqueca através de neuromodulação.
Apresenta potencial para benefÃcio clÃnico substancial na prevenção de enxaquecas episódicas.
3 – Estimulação de gânglio esfenopalatino (SPGs, PulsanteTM)
Aparelho implantado que requer procedimento prévio de cirurgia transbucal, sendo inserido um micro-estimulador próximo ao nervo maxilar no gânglio pterigo-palatino. O aparelho mostrou ser eficaz no tratamento de pacientes com cefaleia em salvas refratária.
O micro-estimulador é ativado por um controle remoto externo, de fácil manuseio, que proporciona terapia controlada sob comando do paciente.
Somente o aparelho implantável com marcação CE (União Europeia) é utilizado no tratamento de cefaleia em salvas.
4 – Estimulador magnético transcraniano de pulso único (sTMS, Spring TMSTM)
Através de um único pulso, com sensação de um pequeno choque, este aparelho é utilizado para tratamento de enxaqueca com aura aguda. Aprovado no Reino Unido e pelo FDA nos Estados Unidos.
O Olho e a Cefaleia
É de conhecimento que pacientes migranosos apresentam caraterÃsticas autônomas e fotofobia durante as crises. Um dos resumos publicados e apresentados durante a conferência nos proporcionou evidência de que pacientes migranosos, especialmente os crônicos, apresentam um baixo limiar de fotofobia, mesmo entre os episódios de cefaleia. As respostas das pupilas à luz são retardadas em pacientes migranosos com velocidade de constrição reduzida.
Outro resumo avaliou a qualidade de vida visual em pacientes migranosos através de diferentes questionários.
Os escores de qualidade visual em migranosos foram mais baixos em relação a outros distúrbios neuro-oftalmológicos como a miastenia gravis, hipertensão idiopática intracraniana, esclerose múltipla e neurite óptica.
Dr. Straumann apresentou uma sessão plenária das causas mais frequentes de dor ocular em uma população de 3.409 pacientes atendidos em dois hospitais.
Causas de dor ocular no consultório de Neurologia: diagnóstico primário em 51% dos pacientes foi de dor de cabeça/migrânea, seguido de neurite óptica (22,5%). A neuralgia do trigêmeo e outras neuralgias totalizaram 4%.
Causas de dor ocular no consultório de Oftalmologia: conjuntivite/ceratite 30%; olho seco/blefarite 19% - enxaqueca foi a 6ª. causa em 3% dos pacientes.
O Sistema Glinfático
Cientistas descobrem um Sistema de Limpeza do Cérebro até então desconhecido
“A excreção é crucial para todo órgão e há questões antigas quanto ao modo como o cérebro se livra de seus resÃduos,” disse Dr. Maiken Nedergaard, M.D., D.M.Sc., autor sênior do artigo e vice-diretor do Center for Translational Neuromedicine, University of Rochester Medical Center.
O sistema glinfático é um sistema recém-descoberto de limpeza de resÃduos macroscópicos que se utiliza de um sistema singular de túneis perivasculares formados por células astrogliais para promover uma eliminação eficaz de proteÃnas solúveis e metabólitos do sistema nervoso central. Além da eliminação de resÃduos, o sistema glinfático também facilita a distribuição de vários compostos em todo o cérebro, incluindo glucose, lipÃdeos, aminoácidos, fatores de crescimento e neuromoduladores.
Seu funcionamento ocorre principalmente durante o sono sendo desconectado durante a vigÃlia, estando presente e possÃvel somente em seres vivos, motivo pelo qual não tinha sido visto ou descoberto antes.
A necessidade biológica do sono em todas as espécies pode ser reflexo de que o cérebro necessita entrar em um estado de atividade que lhe permita eliminar os resÃduos potencialmente neurotóxicos.
Curiosamente, o sistema glinfático pode ser afetado durante o sono por diferentes fatores, como por exemplo, a posição de dormir em decúbito lateral que proporciona uma “limpeza de resÃduos” mais efetiva do que em decúbito ventral.
O autor principal, Dr. Jeffrey Iliff, PhD. – professor assistente em pesquisas do laboratório Nedergaard do Centro Médico da Universidade de Rochester, pesquisou o beta-amiloide, proteÃna que é acumulada no cérebro de pacientes com doença de Alzheimer, relatando que mais da metade do amiloide removido do cérebro de um camundongo, sob condições normais, ocorre pelo sistema glinfático.
Durante a doença degenerativa ou após um trauma craniano, o sistema se torna ineficaz.
“Compreender como o cérebro lida com os resÃduos é crucial. Em todo órgão, a limpeza dos resÃduos é uma questão tão básica quanto a maneira pela qual os nutrientes são distribuÃdos. No cérebro, é um assunto particularmente interessante, pois em todas as doenças neurodegenerativas, incluindo a doença de Alzheimer, os resÃduos protéicos se acumulam e podem sufocar e matar a rede neural do cérebro,” disse Iliff.
NOVOS OBJETIVOS NO TRATAMENTO DE ENXAQUECA
Certamente, um dos principais “pontos altos” do evento deste ano foi o peptÃdeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP)
O CGRP é totalmente envolvido na fisiopatologia da migrânea, sendo um fator-chave da dor migranosa.
A pesquisa de anticorpos monoclonais de peptÃdeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) mostra uma eficácia significativa na prevenção de crises de enxaqueca sem maiores questões de segurança. Eles parecem reduzir os nÃveis elevados de CGRP.
Constituem uma nova classe de tratamento preventivo de migrânea e o presidente da Sociedade Americana de Cefaleia (AHS), Dr. Lawrence C Newman comentou: “Estamos entusiasmados, pois há 50 anos não tÃnhamos um novo medicamento especÃfico para tratar enxaqueca.”
CGRP – Há quatro laboratórios farmacêuticos que estão atualmente conduzindo pesquisas clÃnicas na Fase II de um medicamento anti-CGRP. Esta nova classe de medicamento mostra ser promissora para uso como primeiro medicamento preventivo desenvolvido especificamente para os pacientes migranosos. Embora ainda demore 2 a 5 anos para ser lançado no mercado, os estudos mostram bons resultados na redução das crises de enxaqueca. Cada um destes anticorpos possui propriedades diferentes e podem ser vistas possÃveis diferenças clÃnicas entre eles.
TEV-48125 (TEVA) - Um anticorpo monoclonal contra o CGRP que mostrou-se eficaz em enxaqueca crônica com uma semana do inÃcio do tratamento. Trata-se de uma injeção aplicada ao mês.
LV2951742 – Também é um anticorpo monoclonal contra o CGRP. Um estudo mostrou que uma única injeção a cada duas semanas poderia parar totalmente as crises de enxaqueca em cerca de um terço dos pacientes migranosos.
AMGEN 334 (Novartis e Amgen em conjunto) – O medicamento obteve um desfecho primário confirmando eficácia e segurança ao longo de 12 semanas de tratamento.
Também foi mostrado um estudo comparativo entre CGRP com cinética de ligação de diferentes anticorpos monoclonais: ALD403, TEV-48125 e LV2951742
O ALD403 apresentou uma união mais rápida do CGRP para inativar o peptÃdeo e uma dissociação extremamente lenta, explicando o rápido inÃcio e a longa duração da atividade clÃnica.
Receptores PACAP - O neuropeptÃdeo PACAP (PeptÃdeo Hipofisário Ativador de Adenilato Ciclase) é um caso emergente na patologia da enxaqueca.
NOVOS SISTEMAS DE DISPENSAÇÃO!
AVP-825 – ONZETRA – Recentemente a FDA aprovou Sumatriptan de dose baixa com uma tecnologia nova de dispositivo intranasal bi-direcional e em pó. Ele é mais bem tolerado do que os sprays nasais de triptanos atualmente disponÃveis, com menor desconforto nasal, e sabor estranho.
AVP-825 – Demonstrou uma dispensação mais rápida do que os sprays nasais lÃquidos tradicionais e os comprimidos.
Pesquisa clÃnica COMPASS – Enxaquecosos consumindo 22 mg de um novo produto apresentaram alÃvio mais rápido dos sintomas em comparação com os pacientes de placebo e comprimidos de Sumatriptan.
Além disso, houve redução de náuseas associadas à enxaqueca mais rapidamente do que com Sumatriptan em comprimidos.
É uma opção melhor do que os comprimidos, pois o esvaziamento gástrico é mais tardio durante as crises de enxaqueca.
Um dos medicamentos novos, recém-lançado no Mercado, Zecuity, foi o primeiro e único triptano transdérmico.
O FDA está investigando o risco de queimaduras sérias e potencial de cicatrizes permanentes com o uso deste adesivo.
Em 2013 o produto aprovado pelo FDA e desde que foi lançado no mercado um grande número de pacientes relatou estes efeitos colaterais.
Após uma polêmica discussão durante o evento, a TEVA Farmacêutica voluntariamente suspendeu as vendas, o marketing e a distribuição do produto.
Estresse e Enxaqueca
A enxaqueca é incapacitante como qualquer outra condição neurológica crônica, sendo considerada como uma das 10 doenças mais incapacitantes do mundo (OMS). Também há evidência de que as comorbidades de saúde mental estão intrinsecamente ligadas à dor crônica.
Pacientes com má atitude frente à sua condição podem piorar da dor. Os pacientes não devem “transformar em catástrofe”. A terapia de comportamento cognitivo, o neurobiofeedback, pode ser tão eficaz como os medicamentos orais no tratamento e controle de enxaquecas.
O estresse é o maior gatilho nas crises de enxaqueca e as mulheres são mais suscetÃveis ao estresse no perÃodo peri-menstrual.
Quando a mãe tem enxaqueca, o que a faz a famÃlia?
Dezessete por cento dos americanos têm enxaqueca episódica, enquanto 1,29% tem enxaqueca crônica. Isto pode acarretar uma reviravolta nos papéis pais/filhos, com os pais se sentindo culpados, e foi demonstrado que os argumentos familiares são mais prevalentes quando um dos pais tem enxaqueca.
Comentários de Katie M. Golden, escritora e defensora dos pacientes, proprietária do website Migraine.com.