Márcio Nattan

Neurologista, Responsável pelo Ambulatório de Cefaleia do HC USP São Paulo

Um dos elementos fundamentais no tratamento da enxaqueca é abortar a crise quando se instala. Existem cinco classes de medicamentos atualmente aprovados no Brasil para o tratamento da crise: analgésicos comuns, anti-inflamatórios não esteroidais, ergotamínicos, antagonistas dopaminérgicos e triptanos. Destes, somente os triptanos foram desenvolvidos com a enxaqueca como alvo. Apesar de úteis, tais medicações têm limitações em relação a eficácia, controle dos demais sintomas da crise, recidiva em 24 a 48 horas, efeitos colaterais e contraindicação em alguns grupos de pacientes (como os cardiopatas e hipertensos graves).

O papel do CGRP (Calcitonin Gene Related Pepitide) na fisiopatologia da enxaqueca é conhecido há quase cinco décadas, quando se demonstrou um expressivo aumento em seu nível sérico durante a crise, e em seguida a queda após tratamento efetivo com triptano. Com a consolidação de sua importância na fisiopatologia da enxaqueca, a molécula se tornou alvo no desenvolvimento de tratamentos específicos para a enxaqueca, tanto na crise quanto na prevenção. Na primeira década deste século, as primeiras moléculas antagonistas do CGRP chegaram a fases avançadas de estudos clínicos, com resultados de eficácia animadores, mas tiveram que ser abandonadas devido ao desenvolvimento de hepatotoxicidade. No interim, três anticorpos monoclonais anti-CGRP e um anti-receptor de CGRP completaram fase III e foram lançados com sucesso no mercado. Finalmente, o Rimegepant, uma nova molécula antagonista do CGRP completou estudo de fase III e foi aprovada pelo FDA americano em fevereiro de 2020.

Estudo em fase III comprovou eficácia de Rimegepant, comparado com placebo no tratamento da crises de enxaqueca¹.  Um total de 1186 pacientes foram randomizados para Rimegepant ou placebo, com avaliação de desfecho primário de ausência de dor após 2 horas da medicação atingido por 19,6% do grupo de medicamento, contra 12,0% do grupo placebo. O medicamento também demonstrou superioridade em relação ao desfecho secundário de melhora em 2 horas do sintoma mais desconfortável além da crise, com 37,6% contra 25,2% do placebo. Em relação à segurança, os efeitos colaterais mais comuns foram náusea (1,8% no grupo do Rimegepant contra 1,1% do grupo placebo) e infecção do trato urinário (1,5% e 1,1% respectivamente). Nenhum paciente apresentou aumento significativo (considerado como maior que 3 vezes o limite da normalidade) de enzimas hepáticas, mas aumentos discretos e transitórios foram observados em 2,4% dos pacientes no grupo do medicamento e 2,2% no grupo placebo. O estudo apresenta limitações importantes, como a comparação da droga com placebo mesmo na existência de tratamento específico. Além disso, a eficácia se mostra modesta ainda que significativa em relação ao placebo.

A liberação do Rimegepant, uma molécula antagonista do CGRP para o tratamento de crises de enxaqueca, é uma nova ferramenta para o crescente arsenal terapêutico no tratamento desta doença, especialmente se considerarmos os pacientes com contraindicação a outras classes atualmente disponíveis. Contudo, novos estudos serão necessários para se determinar melhor a magnitude do efeito clínico e o perfil de paciente com melhor chance de resposta ao medicamento.

1. Lipton, R. B. et al. Rimegepant, an oral calcitonin gene-related peptide receptor antagonist, for migraine. N. Engl. J. Med. 381, 142–149 (2019).
2. Negro, A. & Martelletti, P. Gepants for the treatment of migraine. Expert Opin. Investig. Drugs 28, 555–567 (2019).
3. Ju, C., Spiegel, R., Radecki, R. & Swaminathan, A. K. Rimegepant in the Treatment of Migraine Headache: The Importance of Comparator Treatments: November 2019 Annals of Emergency Medicine Journal Club. Ann. Emerg. Med. 74, 721–723 (2019).