Élcio Juliato Piovesan

Neurologista responsável pelo Comitê de Procedimentos Invasivos da Sociedade Brasileira de Cefaleia

A Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) vem por meio deste posicionar-se em relação à cirurgia de enxaqueca, procedimento criado pelo cirurgião plástico americano Bahman Guyuron e que tem sido divulgado nos últimos meses nos meios de comunicação no Brasil.

A premissa da técnica de Guyuron é que nos pacientes portadores de Enxaqueca Crônica existem quatro sítios que funcionam como triggers sites da cefaleia (dor de cabeça), estes incluem: frontal, temporal, occipital e sítio rinogênico (1). Guyuron sugere que existe um componente muscular e um componente vascular nestas regiões. O componente vascular (vasodilatação) comprime o nervo e produz a dor (no complexo veia-artéria-nervo), já o componente muscular, contraído principalmente nos sítios onde os nervos atravessam o músculo, também conhecido como foramens, promove a dor (1).

Existem inúmeros trabalhos científicos, muitos com metodologia deficiente, outros com metodologias mais atrativas. Opiniões, inclusive do professor Rami Burstein (referência mundial no âmbito da fisiopatologia da enxaqueca), em um artigo mostra uma série de sete pacientes, alguns com melhora na cefaleia pós traumática e cefaleia persistente diária desde o início e alguns pacientes sem resposta (enxaqueca crônica), inclusive ele nos comentários questiona se funciona ou não, devendo ser aplicado ainda em estudos experimentais (2).

Uma força tarefa da Sociedade Americana para o Estudo das Cefaleias se pronunciou em relação ao tema da seguinte maneira: “Não recomende a desativação cirúrgica dos pontos desencadeantes de enxaqueca fora de um ensaio clínico. O valor dessa forma de "cirurgia de enxaqueca" ainda é uma questão de pesquisa. Estudos observacionais e um pequeno estudo controlado sugerem um possível benefício. No entanto, grandes ensaios clínicos multicêntricos, randomizados e controlados, com acompanhamento a longo prazo, são necessários para fornecer estimativas precisas da eficácia e dos danos da cirurgia. Os efeitos a longo prazo são desconhecidos, mas potencialmente preocupantes (3-7).

Os membros pensaram que esse termo facilitaria para médicos e pacientes reconhecerem os procedimentos em questão. A idéia de uma “solução” cirúrgica para enxaqueca é inerentemente atraente para os pacientes. Interesse em abordagens cirúrgicas para enxaqueca tem sido motivada por melhora acidental nas dores de cabeça observada em pacientes submetidos a várias procedimentos cirúrgicos de “rejuvenescimento da testa”. Estes procedimentos são baseados na premissa de que a contração músculos faciais ou outros músculos colidem com os ramos do nervo trigêmeo.

Os procedimentos envolvidos são frequentemente referidos coletivamente como "cirurgia de desativação da enxaqueca", embora vários locais e procedimentos cirúrgicos sejam envolvidos. Estes incluem ressecção do corrugador do supercilio com a colocação de enxertos de gordura no lugar, procedimentos de “liberação temporal”, envolvendo dissecção da área glabelar, a transecção do ramo temporal zigomático do nervo trigêmeo e ressecção do músculo semispinalis capitus com colocação de enxertos de gordura na área com o objetivo de redução da pressão no nervo occipital. Finalmente, alguns cirurgiões também realizam septoplastia nasal ou tentativa de abordar possíveis pontos-gatilhos intranasais (3).

Porque a decisão sobre qual procedimento cirúrgico executar é geralmente feito individualmente, é difícil estudar objetivamente os resultados de quando a cirurgia inicial não for bem sucedida. Os pacientes podem passar por procedimentos adicionais para desativar outros pontos de gatilho. Os pacientes são frequentemente selecionados para cirurgia com base na melhora das dores de cabeça com a injeção de OnabotulinumtoxinA e/ou bloqueio do nervo occipital, na teoria de que a resposta a esses procedimentos temporários é prova de nervo impactado (4).

No entanto, existem evidências limitadas para apoiar que tal cirurgia é eficaz ou segura. Várias estudos randomizados foram realizados, mas essas séries apresentam deficiências metodológicas. Além disso, a maioria dos estudos na literatura foi realizada pelo mesmo grupo de proponentes cirúrgicos e publicado em um único periódico de subespecialidade (4-7).  

Apesar da falta de evidências de boa qualidade sobre o equilíbrio de benefícios e malefícios dos tratamentos cirúrgicos enxaqueca, os procedimentos estão se tornando mais comuns. Uma pesquisa recente com membros da Sociedade de Cirurgiões Plásticos descobriu que 18% dos entrevistados realizaram cirurgia de enxaqueca. Sessenta por cento dos que não realizaram a cirurgia disseram que "estariam interessados se um paciente for encaminhado a eles por um neurologista” (5).

A Sociedade Americana para o Estudo das Cefaléias emitiu um declaração exortando “pacientes, profissionais de saúde e os próprios especialistas em tratamento de enxaqueca, para que tenham cuidado ao recomendar ou procurar tais terapias”. Essa afirmação continuou dizendo “Em nossa opinião, cirurgia para enxaqueca é uma opção de último recurso e é provavelmente não  apropriada para a maioria dos pacientes. Até a presente data, não há dados convincentes ou definitivos que mostrem seu valor a longo prazo. Além de substituir o uso de tratamentos mais adequados, a intervenção cirúrgica também pode produzir efeitos colaterais que não são reversíveis e arcar com os riscos associados a qualquer cirurgia. Também pode ser extremamente caro e pode não ser coberto por seguro” (8).  Porque o valor da cirurgia de enxaqueca é ainda incerto, o AHS e a Força Tarefa acreditam que os pacientes devem se submeter a esse tratamento apenas no contexto de procedimentos em ensaios clínicos que visam desenvolver evidências de boa qualidade sobre os danos e benefícios do tratamento.

REFERÊNCIAS

1. Guyuron B. Is migraine surgery ready for prime time? The surgical team’s view. Headache 2015; 55:1464-1473.
2. Blake P, Nir R-R, Perry CJ, Burstein R. Tracking patients with chronic occipital headache after occipital nerve decompression surgery: A case series. Cephalalgia 2018;0(0):1-8.
3. Gaul C, Holle D, Sandor PS, et al. The value of “migraine surgery.” Overview of the pathophysiological concept and current evidence. Nervenarzt. 2010;81:463-470.
4. Guyuron B, Reed D, Kriegler JS, Davis J, Pashmini N, Amini S. A placebo-controlled surgical trial of the treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2009;124:461-468.
5. Kung TA, Pannucci CJ, Chamberlain JL, Cederna PS. Migraine surgery practice patterns and attitudes. Plast Reconstr Surg. 2012;129:623-628.
6. American Headache Society urges caution in using any surgical intervention in migraine Treatment. Position Statement of the American Headache Society. http://www.americanheadachesociety.org/american_headache_society_urges caution in using any surgical intervention in migraine treatment/ Accessed January 11, 2013.
7. Guyuron B, Kriegler JS, Davis J, Amini SB. Comprehensive surgical treatment of migraine headaches. Plast Reconstr Surg. 2005; 115:1-9.