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Migrânea aguda na gravidez: oportunidades terapêuticas Carlos Federico Buonanotte e Maria Carla Buonanotte Resenha de Eliana Meire Melhado http://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-avance O artigo inicia explicando aspectos epidemiológicos da migrânea que afeta em média 11 a 14% da população adulta com claro predomÃnio feminino. E então explica a melhora da enxaqueca na gestação nos 2° e 3° trimestres, mais relacionada à mulheres que apresentavam migrânea menstrual antes da gravidez, porém, mesmo assim, algumas pioram na gravidez e complicações existem como pré-eclâmpsia, e distúrbios de coagulação. Os autores entram num terreno delicado que é a neurofobia em tratar tais mulheres. Isso é uma realidade mundial. A situação se complica mais ao considerarmos o ato médico e o princÃpio de beneficência ao buscar o bem da paciente. Há o temor médico das consequências legais neste caso pela ação ou omissão, que na prática leva a considerar que nada se pode prescrever farmacologicamente neste contexto clÃnico. Há ainda a neurofobia, pelo temor de uma cefaleia secundária, agregada ao temor lógico do dano potencial ao feto. Isto se associa ao fato de que há poucas drogas seguras ou que se conhece a segurança e que estudos não podem ser realizados, e tabelas são baseadas em relatos de caso. Ainda é preciso lembrar que 2 a 7 % das migrâneas na gravidez começam de novo e é necessário pensar em cefaleia secundaria, e que 35% de pacientes de sala de espera nesta população grávida tem cefaleia secundária. É necessário um exame de imagem para investigar lembrando que tomografia e Ressonância magnética tem um risco mÃnimo para ambos – gestante e feto - desde que não se utilize contraste. As cefaleias secundárias a se considerar na gravidez são sÃndromes hipertensivas associadas à gestação: eclampsia e pré-eclâmpsia; encefalopatia posterior reversÃvel; sÃndrome hemolÃtica com enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia (HELLP); sÃndrome de vasoconstricção cerebral reversÃvel; apoplexia hipo?sária; trombose venosa; hemorragia cerebral: aneurismática ou MAV; dissecção arterial; hipertensão intracraniana idiopática; e meningite. Então os autores descrevem o tratamento, dando ênfase ao não medicamentoso. Quanto à medicamentos, não se pode tomar qualquer medicação para dor aguda e isso pode levar em conta não engravidar para quem sofre de dor. Em seguida o artigo elegantemente aborda a necessidade de prevenir os fatores de cronificação da cefaleia, e que dentro dos fatores modificáveis estão: sobrepeso, ronquidos, apneia do sono e insônia, consumo excessivo de cafeÃna, alta frequência de dor de cabeça, uso frequente de medicação analgésica, outras dores associadas, trauma de pescoço, distúrbios emocionais e circunstâncias de mudança social, laboral ou afetiva. Nessa revisão, produtos como riboflavina e magnésio são oportunos com evidência B. E produtos locais como capsaicina com menta preparada em solução etÃlica com paracetamol tópico são interessantes nas gestantes. Aqui a revisão gera uma novidade para os médicos poderem tratar suas gestantes migranosas. O artigo passa a definir teratogenicidade que é o defeito na organogênese estrutural ou funcional e envolve 3 a 8 semanas de gestação. A teratogênese produzida por medicamentos varia temporalmente em relação com os diferentes tempos de suscetibilidade da injúria. O risco de teratogenicidade não é conhecido para mais de 90% dos medicamentos aprovados pelo FDA. A prescrição deveria equilibrar ou pesar entre muito aspectos fáceis para opinar, mas difÃceis para realizar ou agir. Isso porque não há estudos disponÃveis controlados e o uso de drogas não seria recomendado. Pesar o risco e benefÃcio inclui avaliar idade gestacional e risco teratogênico nesta fase, a eficácia da medicação, as categorias de risco desse fármaco, a vontade da gestante em usar uma medicação, decidir suportar a dor (o que não concordo particularmente), a gestante assumir o risco da droga, a possibilidade da via de administração, a gestante assumir os efeitos da dor sobre o organismo e sobre a gestação, e os efeitos adversos dos medicamentos disponÃveis. Não há evidencia suficiente para recomendar um algoritmo especÃfico em tratamento da migrânea aguda em qualquer situação e essa não evidência coloca o ato médico a decidir em cada caso onde a recomendação não necessariamente se relaciona com a prescrição (situação em que descrevo arte da medicina com pouca evidência). A seguir o artigo descreve as opções na migrânea aguda e na gravidez considerando o princÃpio da beneficência e não maleficência. Paracetamol – sem risco estabelecido, mães utilizam com frequência na gravidez. Anti-inflamatórios – podem ser utilizados diclofenaco (50 mg), ibuprofeno (400 mg), naproxeno (500-1.000 mg), piroxicam e indometacina, que se categorizam como risco B. A aspirina em doses de 900-1.000 mg mostra e?cácia no alÃvio de migrânea e o risco é C. Evitar no primeiro trimestre e na mulher que planeja gestante pela possibilidade de impedir a ovulação, a implantação do óvulo, ou aborto. Não é recomendável utilizar ciclo-oxigenase. Triptanos - estudo recente de meta-análise concluiu que o uso de sumatriptano em gravidez não mostra risco maior de prematuridade ou malformações, e seu uso esporádico na gravidez é aceitável por baixo risco. Opioides – o risco é C, igual aos triptanos, mas está associado com numerosas complicações tanto no feto como na mãe (dependência fÃsica e abstinência, retardo de crescimento, depressão respiratória do neonato e malformações). Em geral é seguro. Magnésio - a infusão de 1 g de sulfato de magnésio demonstrou eficácia no controle da crise migranosa. É seguro na gravidez e não deve ser utilizada além de 3 dias consecutivos, desde o uso prolongado pode ser associada com a hipocalcemia neonatal e osteopenia. Ele foi re-categorizado por esse motivo como risco D. É interessante essa recategorização do magnésio, e esse é mais um aspecto de destaque nesse artigo. Anti-histamÃnicos Esteroides – não deveriam ser prescritos mais de 6 vezes A dexametasona tem risco C e a prednisona B. Dipirona – é tão segura quanto o paracetamol. Antieméticos Bloqueios Acupuntura A conclusão do estuco é que decidir uma ação especÃfica na grávida com crise de migrânea é uma decisão complexa, em que atuam múltiplos fatores. Deve-se propor uma estratégia em cada caso particular, considerar oportunidades, avaliando o menor risco; a dor deve ser tratada. O artigo é bem completo e traz algumas novidades interessantes. Precisamos cada vez mais de artigos desta natureza com relação à s gestantes, uma vez que não se pode realizar estudos duplo-cego e randomizados.
Migrânea aguda na gravidez: oportunidades terapêuticas
Carlos Federico Buonanotte e Maria Carla Buonanotte
Resenha de Eliana Meire Melhado
O artigo inicia explicando aspectos epidemiológicos da migrânea que afeta em média 11 a 14% da população adulta com claro predomÃnio feminino. E então explica a melhora da enxaqueca na gestação nos 2° e 3° trimestres, mais relacionada à mulheres que apresentavam migrânea menstrual antes da gravidez, porém, mesmo assim, algumas pioram na gravidez e complicações existem como pré-eclâmpsia, e distúrbios de coagulação.
Os autores entram num terreno delicado que é a neurofobia em tratar tais mulheres. Isso é uma realidade mundial. A situação se complica mais ao considerarmos o ato médico e o princÃpio de beneficência ao buscar o bem da paciente. Há o temor médico das consequências legais neste caso pela ação ou omissão, que na prática leva a considerar que nada se pode prescrever farmacologicamente neste contexto clÃnico. Há ainda a neurofobia, pelo temor de uma cefaleia secundária, agregada ao temor lógico do dano potencial ao feto.
Isto se associa ao fato de que há poucas drogas seguras ou que se conhece a segurança e que estudos não podem ser realizados, e tabelas são baseadas em relatos de caso.
Ainda é preciso lembrar que 2 a 7 % das migrâneas na gravidez começam de novo e é necessário pensar em cefaleia secundaria, e que 35% de pacientes de sala de espera nesta população grávida tem cefaleia secundária. É necessário um exame de imagem para investigar lembrando que tomografia e Ressonância magnética tem um risco mÃnimo para ambos – gestante e feto - desde que não se utilize contraste.
As cefaleias secundárias a se considerar na gravidez são sÃndromes hipertensivas associadas à gestação: eclampsia e pré-eclâmpsia; encefalopatia posterior reversÃvel; sÃndrome hemolÃtica com enzimas hepáticas elevadas e trombocitopenia (HELLP); sÃndrome de vasoconstricção cerebral reversÃvel; apoplexia hipo?sária; trombose venosa; hemorragia cerebral: aneurismática ou MAV; dissecção arterial; hipertensão intracraniana idiopática; e meningite.
Então os autores descrevem o tratamento, dando ênfase ao não medicamentoso. Quanto à medicamentos, não se pode tomar qualquer medicação para dor aguda e isso pode levar em conta não engravidar para quem sofre de dor. Em seguida o artigo elegantemente aborda a necessidade de prevenir os fatores de cronificação da cefaleia, e que dentro dos fatores modificáveis estão: sobrepeso, ronquidos, apneia do sono e insônia, consumo excessivo de cafeÃna, alta frequência de dor de cabeça, uso frequente de medicação analgésica, outras dores associadas, trauma de pescoço, distúrbios emocionais e circunstâncias de mudança social, laboral ou afetiva.
Nessa revisão, produtos como riboflavina e magnésio são oportunos com evidência B. E produtos locais como capsaicina com menta preparada em solução etÃlica com paracetamol tópico são interessantes nas gestantes. Aqui a revisão gera uma novidade para os médicos poderem tratar suas gestantes migranosas.
O artigo passa a definir teratogenicidade que é o defeito na organogênese estrutural ou funcional e envolve 3 a 8 semanas de gestação. A teratogênese produzida por medicamentos varia temporalmente em relação com os diferentes tempos de suscetibilidade da injúria. O risco de teratogenicidade não é conhecido para mais de 90% dos medicamentos aprovados pelo FDA.
A prescrição deveria equilibrar ou pesar entre muito aspectos fáceis para opinar, mas difÃceis para realizar ou agir. Isso porque não há estudos disponÃveis controlados e o uso de drogas não seria recomendado.
Pesar o risco e benefÃcio inclui avaliar idade gestacional e risco teratogênico nesta fase, a eficácia da medicação, as categorias de risco desse fármaco, a vontade da gestante em usar uma medicação, decidir suportar a dor (o que não concordo particularmente), a gestante assumir o risco da droga, a possibilidade da via de administração, a gestante assumir os efeitos da dor sobre o organismo e sobre a gestação, e os efeitos adversos dos medicamentos disponÃveis.
Não há evidencia suficiente para recomendar um algoritmo especÃfico em tratamento da migrânea aguda em qualquer situação e essa não evidência coloca o ato médico a decidir em cada caso onde a recomendação não necessariamente se relaciona com a prescrição (situação em que descrevo arte da medicina com pouca evidência).
A seguir o artigo descreve as opções na migrânea aguda e na gravidez considerando o princÃpio da beneficência e não maleficência.
Paracetamol – sem risco estabelecido, mães utilizam com frequência na gravidez.
Anti-inflamatórios – podem ser utilizados diclofenaco (50 mg), ibuprofeno (400 mg), naproxeno (500-1.000 mg), piroxicam e indometacina, que se categorizam como risco B. A aspirina em doses de 900-1.000 mg mostra e?cácia no alÃvio de migrânea e o risco é C. Evitar no primeiro trimestre e na mulher que planeja gestante pela possibilidade de impedir a ovulação, a implantação do óvulo, ou aborto. Não é recomendável utilizar ciclo-oxigenase.
Triptanos - estudo recente de meta-análise concluiu que o uso de sumatriptano em gravidez não mostra risco maior de prematuridade ou malformações, e seu uso esporádico na gravidez é aceitável por baixo risco.
Opioides – o risco é C, igual aos triptanos, mas está associado com numerosas complicações tanto no feto como na mãe (dependência fÃsica e abstinência, retardo de crescimento, depressão respiratória do neonato e malformações). Em geral é seguro.
Magnésio - a infusão de 1 g de sulfato de magnésio demonstrou eficácia no controle da crise migranosa. É seguro na gravidez e não deve ser utilizada além de 3 dias consecutivos, desde o uso prolongado pode ser associada com a hipocalcemia neonatal e osteopenia. Ele foi re-categorizado por esse motivo como risco D.
É interessante essa recategorização do magnésio, e esse é mais um aspecto de destaque nesse artigo.
Anti-histamÃnicos
Esteroides – não deveriam ser prescritos mais de 6 vezes A dexametasona tem risco C e a prednisona B.
Dipirona – é tão segura quanto o paracetamol.
Antieméticos
Bloqueios
Acupuntura
A conclusão do estuco é que decidir uma ação especÃfica na grávida com crise de migrânea é uma decisão complexa, em que atuam múltiplos fatores. Deve-se propor uma estratégia em cada caso particular, considerar oportunidades, avaliando o menor risco; a dor deve ser tratada.
O artigo é bem completo e traz algumas novidades interessantes. Precisamos cada vez mais de artigos desta natureza com relação às gestantes, uma vez que não se pode realizar estudos duplo-cego e randomizados.
No Site da Cephalagia, há um artigo "ahead of print" chamado "The International Headache Society: The history of its founding", escrito pelo Professor Ottar Sjaastad. Este artigo traz menção ao fundador da Associação Brasileira de Cefaléia, o Dr. Edgard Rafaelli Júnior, como membro do Board of Trustees por ocasião do Congresso de Munique de 1983.
Um estudo populacional realizado em Taiwan recrutou pacientes entre 2005 e 2009 e os acompanhou até 2010. Um total de 744 pacientes com migrânea (429.741 pessoas/ano) e 617 controles pareados (436.141 pessoas-ano) tiveram AVC. O estudo confirmou o vÃnculo entre migrânea com aura e isquemia cerebral, principalmente em mulheres com menos de 35 anos.
Em um estudo de portadores de Cefaleia em Salvas Crônica o tratamento por neuroestimulação do gânglio esfenopalatino mostrou-se eficaz como tratamento das crises em 45% dos pacientes, oferecendo eficácia sustentada ao longo de 24 meses de observação. Além disso, foi observada uma redução clinicamente relevante da frequência dos ataques em um terço dos pacientes. A neuroestimulação foi realizada com um estimulador do tipo SPG Microstimulator System da Pulsante Microstimulator System, Autonomic Technologies, Inc., Este estimulador implantado não é ligado a bateria e tem sua energia fornecida pelo controle remoto através de energia induzida.
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